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如何阅读医学论文 循证医学的基础


来源:澳门葡京      发布时间:2019-12-05 22:12     点击率:

  不能用于指导临床实践时1,他们通常感到很惊讶。本文第一个框图内列出了论文

  目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD 格式撰写:即前

  言(作者为什么决定进行这项研究)、方法(作者如何进行这项研究,怎样分析所

  得到的结果)、结果(作者发现了什么)及讨论(得到的结果有什么意义)。如果

  你要判断一篇论文是否值得阅读,你应该审查这篇论文方法学部分的科研设计,而

  许多循证医学的教科书2-6和JAMA杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文

  献使用指南7-21,都详细介绍过对科研方法的质量进行评价(严格评价)的方法。

  如果你是一名有经验的杂志读者,这些作者提供的结构式审查单绝大部分具有自明

  当判断某篇论文是否有效并与临床实践有关时,首先确定该论文阐述了什么临床问

  阐述有关预后问题时,需要纵断面的队列研究;阐述有关病因方面的问题时,需要

  病例报告尽管在方法学方面不够严格,但可以很快完成,并可以提醒医生注意药物

  mmet插入术对儿童是一种常用的操作,因而有人认为并非所有的手术在临床上都有

  。 执行困难(例如,筛选研究对象),使得作者改变原先的研究方案

  。 有明显的利益冲突(作者之一或赞助者可能通过发表这篇文章获得经济利益)

  确说明。如果假设是以否定的方式表示的,如“在最大剂量的碘酰脲治疗中加入二

  普通人,他们通常开始去揭示所研究的两个方面之间的差异。但科学家采用的方式

  是,“让我们假设没有差异,然后努力去否定这个理论”。如果你遵循Karl Popp

  er的教导,这种假设-推导的方法(建立无效假设,然后进行检验)是科研方法的

  。原始研究报道第一手的研究资料,而第二手研究是对第一手研究进行汇总并从中

  得出结论。医学杂志所发表的绝大多数研究为原始研究,通常可分别归入以下3类

  组间平行比较——每一组接受一种不同的治疗,两组同时开始进行研究;所得结果

  配对比较——接受不同治疗的研究对象被进行配对以平衡潜在的混杂因子,如年龄

  研究对象自身比较——在治疗前和治疗后对研究对象进行检查,所得结果用研究对

  交叉——每一个研究对象都接受干预和对照治疗(顺序采用随机方法),其间经常用

  安慰剂对照——对照组研究对象接受安慰剂(无效药片),安慰剂在外观和味道上应

  因子设计——这种研究可以允许按照预定结果对一种以上各自独立的变量的作用(

  无论是分离的还是联合的)进行研究。例如,2×2因子设计可以检验安慰剂、单独

  。 治疗:检验药物治疗、外科手术、其它医疗服务方式或其它干预措施的效果。

  。 诊断:证实某一新的诊断性实验是否有效(我们能否相信它),是否可靠(我们是

  否每次都能得到相同的结果)。首选的研究设计是横断面调查。在横断面调查中,

  。筛选:证实能够用于大规模人群检验并在症状发生前期检查出疾病的检查方法的

  。 预后:确定早期发现的患有某种疾病的病人可能发生什么情况。首选的研究设

  。 病因:确定某种假定有害的物质,如环境污染,是否与疾病的发生有关。首选

  的研究设计是队列研究或病例-对照研究,取决于这种疾病的罕见程度,但是,病

  配到干预组(如药物)或另一组(如安慰剂治疗或另一种不同的药物)。两组都被

  随访一个特定的时期,并按开始时所确定的研究结果(死亡、心脏病发作、血清胆

  固醇水平等)进行分析。一般而言,除了治疗措施外,两组都是相同的。因此,从

  或许是不可能、不现实的或是不道德的——例如,比较婴儿在家中出生和医院中出

  生的结果。更常见的是,缺乏经验的研究者比较一组(如病房 A中的病人)和另一

  组(如病房B中的病人)。应用这样的设计,根本不可能在统计学的水平上对两组

  果在适用性方面有所限制,这是因为排除标准(确定哪些病人不应该进入研究的原

  则)的偏倚;纳入标准的偏倚(从不能代表这种疾病的某一人群中选择研究对象)

  ;拒绝给予某些组群的病人知情同意的机会以便纳入该研究28;仅仅分析预先确定

  的“客观”的终点结果,而可能排除了干预措施质量的重要方面;以及发表偏倚(

  。 允许在一个精确选定的病人组群中(如50~60岁的绝经妇女),对某一单独的变

  。 许多随机对照临床试验,或者从未作过,或者研究的病人太少,或者进行的研

  。 绝大多数随机对照临床试验是由大研究机构(大学或政府主办)或药厂提供资助

  。 经常使用替代的终点指标而非临床测量结果,可导致“潜在的偏倚”,尤其是

  。 没有对所有合格的病人进行随机化分配(临床医生在临床试验中只让那些他们认

  毒素)的不同,选择两组(或更多组)人群,然后随访,观察每一组有多少人发生

  了某一种特定的疾病或其它后果。在队列研究中随访的时间通常以年(有时10年)

  来计算,因为许多疾病,尤其是癌症发病需要这样长的时间。值得注意的是,随机

  对照临床试验通常是从已经患有某种疾病的病人开始研究,但绝大多数队列研究是

  么后果)。一组已经被诊断为患有某种疾病的早期病人,或在筛选检查中有阳性结

  果的病人被收集起来(起始队列),然后反复进行随访,以观察不同结果的发病率

  及后来的Richard Peto进行的。这项研究为最初的两位作者赢得了爵位。他们随访

  了40 000名英国医生,将他们分为4个队列(非吸烟者、轻度吸烟者、中度吸烟者

  及重度吸烟者),应用全病因死亡率(任何死亡)和特异病因死亡率(某一种疾病

  导致的死亡)作为观察结果。在1964年发表的10年初步报告中,显示吸烟者无论肺

  癌死亡率还是全病因死亡率都大幅度增加,并且有“剂量-反应”相关关系(吸烟

  越多,患肺癌的机率越大)。他们走过了很长的一段路31,最终证实吸烟和健康损

  害的联系是病因性的,而非偶然性的。这项重要研究的20年和40年的结果(对那些

  1951年收集并且没有死亡的研究对象的随访率达到惊人的94),不仅表明了吸烟

  的危害性,也表明了从一个执行良好的队列研究中所获得的证据的重要作用32,3

  其它疾病的病人、总人口、邻居或亲属)进行“配对”。然后收集过去暴露于某种

  疾病的可能致病因子的资料(例如,通过查找这些人的病例记录,或让他们回忆过

  去的病史)。同队列研究一样,病例-对照研究通常研究疾病的病因(什么导致了

  疾病),而非疾病的治疗。病例-对照研究在证据等级中排位比较靠下(见下文)

  ,但这种设计对罕见疾病的研究经常是唯一的选择。在病例-对照研究中,主要的

  困难和潜在的偏倚是准确判定谁是“病例”,因为只要将一个研究对象错误分配,

  就可以严重影响结果。另外,这种设计不能表明因果关系——病例-对照研究中A与

  牙膏。流行病学家进行的调查与此做法相同:对某一有代表性的研究对象样本(或

  病人)进行访问,通过检查或研究以获得对某一特定临床问题的答案。在横断面研

  究中,资料是在一个单一的时间内收集的,但可以回顾性地追溯过去的经历,如研

  书,她于1995年6月开始胸部疼痛…”。病例报告经常综合到一起形成病例系列。

  在病例系列中,一个以上患有某种疾病的病人的病史被加以描述,以阐述这种疾病

  在某个方面的表现、疾病的治疗,或目前更常见的,阐述对治疗的不良反应。尽管

  传统认为这种类型的研究提供的证据是“快速而含混”的,但病例报告可以传递大

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